Non-recours et renoncement aux soins dans une perspective systémique-relationnelle. Une cartographie relationnelle de parcours dans le cadre de l’Assurance obligatoire des soins

Le système suisse d’assurance-maladie repose sur une affiliation obligatoire et, dans le discours public et médiatique, est souvent présenté comme « universel ». Néanmoins, un écart subsiste entre la reconnaissance formelle du droit à une couverture et l’accès effectif aux soins. Ce mémoire s’intéresse au non-recours (NR) et au renoncement aux soins (RS) dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS), régie par la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). Il cherche à comprendre comment le NR et le RS se configurent dans les parcours des assuré.es et ce que ces processus révèlent des dispositifs et des logiques institutionnelles qui organisent l’accès aux soins.
Adoptant une posture inductive, l’étude suit une démarche qualitative, exploratoire et constructiviste fondée sur les récits de santé d’affilié.es à l’AOS recueillis au moyen d’entretiens semi-directifs. Elle s’inscrit dans une approche systémique-relationnelle qui repose sur une cartographie relationnelle de parcours dans le cadre de l’AOS, construite à partir de sa structure institutionnelle. La théorie de l’agentivité d’Emirbayer et Mische (1998) se situe au cœur du cadre conceptuel mobilisé pour analyser l’action des assuré.es dans leur rapport au système de santé. Le travail mobilise également des apports de la sociologie médicale pour analyser la confiance dans ses dimensions interpersonnelle, organisationnelle et systémique.
L’étude montre que le NR et le RS ne se limitent pas au moment où le soin n’est pas réalisé, mais se configurent progressivement dans les parcours des assuré.es, à travers des processus agentiques qui prennent forme dans des contextes contraignants de l’action. Dans ces contextes, les assuré.es évaluent les possibilités qui leur restent accessibles et opèrent des arbitrages en fonction des ressources disponibles. Dans certains cas, les arbitrages ouvrent d’autres voies d’accès aux soins, conduisant à une reconfiguration des trajectoires, sans pour autant effacer le NR et le RS ayant pris forme dans le rapport à l’AOS/LAMal. L’analyse montre également comment les logiques institutionnelles de réduction des coûts, de responsabilisation individuelle et de retenue du recours sont réappropriées dans ces arbitrages, sans que cette réappropriation implique une adhésion à ces logiques. Dans les configurations analysées, le recours aux soins dans le système suisse de santé tend à intervenir lorsque les possibilités d’arbitrer se réduisent, que les alternatives disponibles s’épuisent ou que la prise en charge devient difficilement contournable. Le NR et le RS s’inscrivent ainsi dans une gestion individuelle du risque qui traverse les arbitrages et engage la santé des assuré.es.